Paiement des indemnités

Quelles sont les modalités pratiques à accomplir afin de bénéficier d'indemnités d'assurance-maladie ?

Certificat médical pour l'obtention d'une indemnité

Pour obtenir des indemnités d’assurance-maladie, vous devez en principe envoyer un certificat médical au médecin-conseil de votre mutuelle.
Cette formalité est superflue en cas d’hospitalisation : la preuve de l’hospitalisation établit que vous étiez bien en incapacité de travail. Par contre, elle s’applique pour les périodes de convalescence, faisant suite à l’hospitalisation, durant lesquelles vous étiez chez vous ou dans une maison de repos et de soins.
Contrairement au certificat à rentrer auprès de l’employeur, le certificat destiné à la mutuelle précise les éléments du diagnostic. C’est ce qui explique qu’il est envoyé sous enveloppe fermée à l’adresse du médecin conseil, et non simplement remis aux services administratifs de la mutuelle. Votre mutuelle vous remettra le modèle de certificat requis.

Quand faut-il envoyer le certificat ? 

Le certificat doit être envoyé par la poste ou remis directement au médecin conseil contre accusé de réception.
En principe, l’envoi ou la remise du certificat doit se faire au plus tard le deuxième jour qui suit le début de l’incapacité. Par exemple, si vous tombez malade un lundi, le certificat doit être envoyé ou remis au plus tard le mercredi. Si vous tombez malade un samedi, il doit être envoyé au plus tard le lundi. Le cachet de la poste fait foi du jour de l’envoi. Si la période de maladie fait suite à une hospitalisation le délai de deux jours prend cours à la fin de cette période.
Il est évidemment inutile de demander des indemnités de mutuelle si vous bénéficiez d’un salaire garanti à charge de votre employeur. La réglementation prévoit donc que si vous êtes ouvrier, le délai d’introduction du certificat est prolongé jusqu’au 14ième jour à dater du début de l’incapacité. Si vous êtes employé, le délai est prolongé jusqu’au 28ième jour. 
Si le certificat est envoyé trop tard, les indemnités ne sont accordées au taux normal qu’à partir du premier jour ouvrable qui suit l’envoi du certificat ou sa remise au médecin conseil. Pour les journées qui précèdent, les indemnités sont réduites de 10%. Cette pénalisation ne peut être levée par la mutuelle que dans certains cas dignes d’intérêt.

Paiement des indemnités

A la réception de votre certificat, la mutuelle vous enverra une feuille de renseignement à compléter par votre employeur. Ce document contient les données nécessaires au calcul des indemnités.
Les indemnités d’assurance-maladie sont égales à 55% de votre salaire brut (dans les limites d’un plafond) ou de 60% si vous vivez seul ou avez des personnes à votre charge. Si votre maladie se prolonge plus d’un an, la mutuelle soumettra votre dossier à l’INAMI pour, le cas échéant, vous octrroyer des indemnités d’invalidité. Pour connaître le taux de ces indemnités, cliquez ici si vous êtes affilié de la CSC.
Les indemnités d’assurance-maladie ne font pas l’objet d’un précompte. Elles sont pourtant taxées comme des salaires, sous réserve d’une réduction d’impôt applicable aux allocations sociales. Si votre maladie s’est prolongée quelques mois, mais que vous avez perçu des salaires durant l’année concernée, attendez-vous à devoir payer quelque chose lors de l’avertissement-extrait de rôle.

Si la mutuelle refuse les indemnités

Le médecin-conseil peut vérifier que vous êtes bien en incapacité de travail. Il peut vous convoquer en vue d’un examen.
Que faire s’il estime que vous ne remplissez pas les conditions pour toucher des indemnités d’assurance-maladie ?
Si vous êtes d’accord avec sa décision, vous devez en principe reprendre le travail chez votre employeur. Si, entretemps, vous avez perdu votre emploi, vous devez introduire une demande d’allocations de chômage. Il en va de même si, tout en ne remplissant pas les conditions pour bénéficier d’indemnités de mutuelle, vous n’êtes pas en état de reprendre le travail chez votre employeur (dans la plupart des cas, la mutuelle apprécie votre incapacité sur la base du marché général de l’emploi, et non sur la base de votre travail).
Si vous n’êtes pas d’accord avec la décision de la mutuelle, vous devez introduire un recours auprès du tribunal du travail. Ce recours doit être introduit dans les trois mois de la décision. Si vous êtes affilié de la CSC, le service juridique de votre fédération pourra mener ce recours en votre nom. En attendant que le tribunal statue, vous pouvez bénéficier d’allocations de chômage. Prenez contact à ce sujet avec votre centre de services CSC.

Attention! 

Nous vous conseillons vivement de ne demander votre allocation de chômage qu’après avoir décidé de contester la décision de la mutuelle et, donc, après avoir consulté votre médecin traitant. Si vous demandez l’allocation de chômage et décidez ensuite de ne pas introduire de recours, vous risquez un litige avec l’ONEm.

Vous reprenez le travail

Si vous estimez que vous n’êtes plus en incapacité de travail, vous reprenez le travail ou vous réinscrivez au chômage (si vous avez entretemps perdu votre emploi).
Pour provoquer l’interruption du paiement des indemnités de mutuelle, vous devez envoyer un « avis de reprise de travail » à votre mutuelle.
Si vous ne reprenez pas votre emploi normal, mais souhaitez reprendre progressivement le travail (chez votre employeur ou chez un autre employeur), ou souhaitez exercer une activité quelconque (autre que la gestion normale de vos biens ou de simples hobbys), vous devez demander l’autorisation du médecin conseil de votre mutuelle. Les revenus éventuels de cette activité sont décomptés partiellement de vos indemnités.